李文生教授上海愛爾眼科醫院
7月29日，中南大學愛爾眼科學院博士生導師、上海愛爾眼科醫院副院長李文生教授又完成了一例復雜的視網膜脫離和白內障聯合手術，采用的就是跟平常90%的患者一樣的兩步麻醉法。手術結束以后患者連聲說“真是想不到做眼睛這么復雜的手術一點都不疼，李院長發明的兩步麻醉法真是名不虛傳呀”。這種獨特的麻醉法讓患者體驗了一次無痛的眼科手術。該患者5天以后來復查時，還繼續贊嘆道“真是神奇的兩步麻醉法，到現在都沒有痛過”，并用現身說法，向其他患者推薦李院長的兩步麻醉法。
近日，國際知名眼科刊物Ophthalmic Research雜志以“一種新的兩步麻醉法23-或25-G玻璃體切除術的前瞻性隨機對照臨床試驗”（A New Two-Step Anesthesia for 23- or 25-Gauge Vitrectomy Surgery: A Prospective, Randomized Clinical Trial）為題發表了中南大學愛爾眼科學院、上海愛爾眼科醫院李文生教授團隊的“玻璃體手術的麻醉新方法（A new anesthesia method for vitrectomy）”，為更多眼科手術提供了一種幾乎沒有麻醉風險、甚至是無痛而又效果相當的創新性眼科手術麻醉新方式。
該研究從構思、實施到最終發表高質量的循證醫學證據，歷時4年，由李文生教授團隊獨創，樊華博士和錢竹韻博士為共同第一作者，李文生教授為通信作者，具有完全的知識產權，是我國眼科學者對國際眼科界的重要原創性貢獻之一。
一“兩步麻醉法”的誕生記
2016年4月中旬的一天，一位中年女患者流著眼淚走進了李文生教授的診室。李文生教授當時非常詫異，因為從來沒有見過哭著來看眼睛的成年人。她告訴李文生教授，因為她的眼睛有超高度近視眼（1800度）看了很多地方，都沒有辦法，所以感覺到很絕望；另一方面，她在網絡上查到李文生教授可以治療像她這樣的患者，所以覺得希望又來了，但是即使是可以做手術的話，她又特別怕痛，有恐懼。
確實如她所說，在日常臨床工作中，患者在考慮是否接受手術時詢問醫生的第一個問題便是，眼部手術痛不痛？醫生常常告訴患者不痛，因為會打麻醉。
于是患者會進一步詢問，打麻醉的時候痛不痛？“打麻醉時肯定會痛，但是很快就不痛了。”這是我們醫生經常做出的回答。
實際上，手術前多數患者對疼痛的關注甚至超過了手術效果本身，因為很多患者無法忍受疼痛！與目前最常用的眼部麻醉，例如球周或者球后麻醉導致的刺破眼球及視網膜中央動脈阻塞相比，打麻醉時的疼痛僅僅是一過性的，前兩者可以導致完全失明，雖然發生率只有萬分之幾，但這個風險總是存在的。
在李文生教授從醫26年的職業生涯中，曾目睹過兩例打球后麻醉時刺破眼球的病例，雖然都不是李文生教授操作的，但是仍令他深覺遺憾。一例在1996年李文生教授上研究生時，患者的左眼在準備進行白內障手術之前打常規球后麻醉時刺破眼球，最終該眼球萎縮。第二例是4年前的一個獨眼、超高度近視性黃斑裂孔患者，還好經李文生教授積極搶救，最終視力恢復到0.4。因此，能不能找出一種可以完全避免麻醉并發癥的同時又不痛的新方法是李文生教授一直思考和嘗試解決的問題！
當時李文生教授看到這位哭泣的女士時，李文生教授的腦海里馬上冒出一個想法，像她這樣的患者我們能不能先跟表面麻醉下做白內障手術一樣（白內障手術不痛），先滴三次表面麻醉，然后再在需要做手術切口的部位打一點點麻醉，這個時候因為有表面麻醉的效果，所以大大減少了痛感。這就是后來李文生教授推出的“兩步麻醉法”無痛微創玻璃體手術的初衷。如果不是這位女士哭著來找李文生教授，他不一定能夠想到用這個方法來解決患者怕疼痛的問題。因此可以說，醫學的每一個進步，患者都做出了極為重要的貢獻。
從這個患者開始，一發不可收拾，現在李文生教授的手術超過95%都可以采用這樣的方法，手術時患者不僅感覺不到任何疼痛，而且完全避免了由常規麻醉方法引起的刺破眼球等嚴重并發癥。
二、如何做“兩步麻醉法”？
“兩步麻醉法”顧名思義就是把眼底手術麻醉分成兩步：
第一步就是表面麻醉，同做白內障手術一樣（白內障手術為無痛），結膜囊內先滴三次表面麻醉藥物；
第二步就是在此基礎上，在需要做手術切口的部位將球結膜輕輕提起來，用30號針頭可見緩慢刺入提起來的球結膜內，打一點點麻醉，這個時候因為有表面麻醉的效果，所以不會痛了。
兩步麻醉法結合了無創的表面麻醉方式和微創的并且針頭可見的結膜下麻醉方式。具體操作過程如下：
1、在手術前10～15分鐘結膜囊內先滴三次表面麻醉藥物；
2、消毒鋪巾后，放置開瞼器，分別在眼球的鼻上、顳上和顳下象限使用30號針頭結膜下注入2%的利多卡因各約0.15ml；
3、注射完畢以后等待3分鐘后再開始手術（圖1）。
圖1. “兩步麻醉法”的具體操作過程
由于兩步法麻醉整個操作過程中注射器針頭在可視范圍內，完全避免了刺破眼球等眼部麻醉并發癥的發生，并且比表面麻醉增加了結膜下鞏膜表面的直接麻醉作用，從理論上來講麻醉效果大于單純的表面麻醉。李文生教授團隊經過不斷的臨床探索，發現如果在結膜下注射完麻醉劑之后立即進行手術，有些患者仍然有疼痛不適，但如果注入麻醉劑后等待3分鐘再開始手術，可以達到很好的無痛效果。
三、“兩步麻醉法”的效果如何？主要的優勢和不足是什么？
目前眼科手術采用的麻醉方法包括：全身麻醉和局部麻醉，除了兒童患者或極富挑戰性的病例（極度不配合，患有嚴重全身性疾病，營養不良等）之外，大多數眼科手術都可以在局部麻醉下完成。目前眼科臨床醫生最為常用的局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉，雖然麻醉效果滿意，但是由于進針時是盲點操作，針頭不可見，這類麻醉方式有著一系列的并發癥，包括刺破眼球、球后出血、視神經損傷甚至最危險的腦干麻醉可危及生命。
為了避免上述嚴重并發癥的發生，有國內外眼科醫師嘗試使用風險最低且無創的麻醉方式—跟白內障手術一樣的表面麻醉用于玻璃體手術，但是研究表明表面麻醉下行玻璃體手術，操作某些步驟時候，不僅患者仍然可以感受到明顯的疼痛，而且表面麻醉維持時間短，這使得該麻醉方式在玻璃體手術中使用受限，最終沒有成為普遍接受的麻醉方式。
為尋求一種更加安全而有效的眼科手術麻醉方式，在減少麻醉并發癥的同時，最大化的減輕患者的痛苦，李文生教授團隊通過長期的臨床觀察和規范化研究，發明了一種新型的眼科麻醉方式，謂之為“兩步麻醉法（A New Two-Step Anesthesia）”，并發表在國際知名眼科刊物Ophthalmic Research 雜志上。
開展“兩步麻醉法”以來，其安全性和有效性不僅經受住了時間的考驗，而且還有規范化的研究在經同行評審的國際知名刊物發表，現在李文生教授的手術超過95%都可以采用這樣的方法，手術時患者不僅感覺不到明顯的疼痛，而且完全避免了由常規麻醉方法引起的刺破眼球等嚴重并發癥。
其主要的優勢有：
1、完全避免了眼科局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉的嚴重并發癥；
2、在完全避免眼科局部麻醉嚴重并發癥的同時，可以最大化的減輕患者打針時的疼痛感，對絕大多數患者，基本上可以完成一個“無痛的眼科手術”；
3、使用范圍廣，大多數情況下可以完全取代球后麻醉和球周麻醉，除了眼底病手術以外，還可以用于青光眼、白內障以及眼表角膜疾病等。
其主要的不足有：
1、由于“兩步麻醉法”大部分麻醉持續約為45分鐘左右，不適用于特別復雜的手術，例如嚴重眼外傷、PDR和PVR；
2、手術者有一個學習曲線，主要需要克服心理方面的障礙；
3、無影響的球結膜水腫和球結膜下出血是最常見的并發癥。
四、逐步走向世界的“兩步麻醉法”
自從2016年李文生教授發明這個麻醉方法以來，為了驗證其安全性和有效性，李文生教授和他的團隊進行了大量的臨床研究，并在國際會議上分享了兩步法麻醉的經驗（圖2）。
圖2. 李文生教授在巴黎舉行的歐洲視網膜大會上介紹“兩步麻醉法”
近日，國際知名刊物Ophthalmic Research 發表了李文生教授團隊對兩步法麻醉的隨機、對照臨床試驗研究。該研究共納入了90例各種各樣的眼底病手術患者，所有納入研究的患者隨機分為三組，球周麻醉組，球后麻醉組和兩步法麻醉組，三組患者基本情況和疾病種類分布均衡（圖3）。手術中疼痛評分采用國際標準的評分量表（圖4）。
圖3. 三組患者基本資料和疾病類別
圖4. 疼痛評分量表
研究發現三組麻醉方式患者術中、術后1小時和術后24小時疼痛等級評分差異沒有統計學意義，三種麻醉方式術者舒適度評分差異也沒有統計學意義（圖5）。此外，兩步法麻醉除了有些患者結膜下輕微的出血、水腫的發生，無其他并發癥發生的情況。
圖5. 三組麻醉效果比較
以上結果說明，“兩步麻醉法”與目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相比，從患者角度看，三組患者在術中、術后1小時和術后24小時疼痛方面沒有區別；從手術者角度看，三種麻醉方式手術者舒適度也沒有差異，也就是對手術者來說，采用“兩步麻醉法”方式與采用自己曾經熟悉的球周和球后麻醉是一樣的感覺。
五、“兩步麻醉法”的未來
雖然在我們的前瞻性隨機對照臨床試驗證明了不管是對患者還是對手術者而言，采用“兩步麻醉法”不僅完全可以達到與目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相當的效果，而且更重要的是其安全、有效、無痛，值得在臨床中推廣應用。
未來，李文生教授團隊將對“兩步麻醉法”的有效作用時間，以及在視網膜脫離、增殖性糖尿病視網膜病變等常見眼科疾病中的應用進行進一步系統深入的研究，雖然目前在這些病例中絕大多數也常規應用了“兩步麻醉法”，積累了一些經驗，但更高的目標是期望通過前瞻性隨機對照臨床試驗從循證醫學證據的高度進一步證明其安全性和有效性，為“兩步麻醉法”在包括視網膜脫離、增殖性糖尿病視網膜病變等常見眼科疾病中的進一步應用提供理論依據。
整理/視普泰驗光師培訓學校
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